Acuerdo de Responsabilidad del Paciente

1. Al estar de acuerdo y presentar este Acuerdo de Responsabilidad del Paciente confirmo bajo juramento y declaro que soy mayor de 18 años (DIECIOCHO) y poseo la capacidad legal requerida para celebrar este acuerdo.

2. Las leyes en mi país no crean de ninguna manera un impedimento para que reciba cualquiera de los medicamentos/tratamientos que he solicitado o solicitaré.

3. Los medicamentos/tratamientos que he solicitado o solicitaré son para mi uso personal y garantizo que no acumularé stock o distribuiré a ningún tercero.

4. Que me he sometido recientemente a un examen físico completo y que el resultado de este examen fue considerado satisfactorio por el médico en cuestión.

5. Entiendo que si tengo alguna inquietud antes, durante o después de cualquier medicamento/tratamiento debo contactar a un practicante médico lo más pronto posible para un seguimiento de atención o intervención.

6. Entiendo que los riesgos y/o efectos secundarios potenciales que pueden estar asociados con las drogas bajo recetas, y en relación a esto yo personalmente me he satisfecho a mí mismo con los riesgos asociados mediante la consulta a un médico practicante debidamente capacitado. He sido totalmente informado de los posibles efectos, riesgos y beneficios de este medicamento. Garantizo que me he sometido a un examen médico reciente y que fue determinado pro un médico practicante que mi condición física y médica es suficiente con el fin de emprender el tratamiento/medicación que he solicitado. Más aún garantizo que dicho examen médico fue llevado a cabo con información completa en mi nombre.

7. Confirmo que he utilizado los medicamentos/tratamientos que he solicitado previamente y garantizo que no presenté ningún efecto secundario. Más aún garantizo que si no he utilizado los tratamientos/medicamentos previamente que me ha recomendado mi médico examinante, alternativamente el examen de un médico practicante debidamente capacitado determinó que lo anterior no está contraindicado para mí y es apropiado para mis necesidades médicas personales.

8. En el caso de experimentar cualquier complicación o tener cualquier inquietud en relación con el uso del medicamento/tratamiento solicitado que requiera intervención médica, garantizo que contactaré inmediatamente a un médico practicante registrado para obtener la asistencia requerida.

9.  Confirmo que no tomaré ningún otro medicamento/tratamiento mientras esté tomando el medicamento/tratamiento solicitado, a menos que mi farmacéutico o médico hayan confirmado que es seguro hacerlo. En este respecto proporcionaré una lista completa de medicamentos/tratamientos a mi médico o farmacéutico.

10. Confirmo que monitorearé mi presión sanguínea al menos una vez cada dos semanas y garantizo que en caso de que el nivel de mi presión sanguínea cause inquietud inmediatamente dejaré de tomar el medicamento/tratamiento.

11. Confirmo que estoy capacitado legalmente para utilizar la tarjeta de crédito, débito, etc. destinada a ser utilizada para procesar esta transacción.

12. Garantizo que he respondido a lo arriba mencionado con lo mejor de mi capacidad y conocimiento y que he revelado en su totalidad cualquier información relevante con respecto a mi salud e historial médico y no he tergiversado la información de ninguna manera.