Patientverantwortungsvereinbarung

1. Durch die Zustimmung und das Einreichen von dieser Verantwortungsvereinbarung bestätige ich auf eidähnliche Weise, daß ich über 18 (ACHTZEHN) Jahre alt bin, und bin rechtsfähig, diese Vereinbarung einzugehen.

2. Die Gesetzgebung in meinem Land stellt kein Hindernis dar, das mich davon abhalten würde, die eventuell von mir bestellter/n Behandlung/en in Empfang zu nehment.

3. Die von mir bestellten oder angefragten Medikamente/Behandlungen sind für Eigengebrauch, und ich erkläre, daß ich diese Waren weder stapeln noch an Dritten verteilen werde.

4. Ich bestätige, daß ich mir kürzlich eine volle körperliche Untersuchung unterzogen habe, und daß der Arzt zufrieden mit den Ergebnissen davon war.

5. Wenn ich einige Bedenken vor, während oder nach Behandlung von irgendwelchem Medikament habe, ich verstehe, daß ich Kontakt mit einem praktizierenden Arzt so früh möglich aufnehmen muß, damit er Nachbetreuung oder Intervention verordnen kann.

6. Ich verstehe die Risiken und/oder mögliche Nebenwirkungen, die eventuell mit verschreibungspflichtigen Arzneimitteln verbunden sind, und habe mich darüber bei einem entsprechend ausgebildeten Arzt völlig informiert. Die möglichen Wirkungen, Risiken und Vorteile von diesem Medikament sind mir völlig bekannt. Ich bestätige, daß ich mir eine volle medische Untersuchung unterzogen habe, und daß ein praktizierender Arzt festgestellt hat, daß mein Zustand den Mindestforderungen von Behandlung durch die von mir bestellten Medikamente entsprach. Darüber hinaus bestätige ich, daß ich dem Arzt während der medischen Untersuchung alle Information meinerseits zur Verfügung gestellt habe.

7. Ich bestätige, daß ich die von mir bestellten Medikamente vorher verwendet habe, und garantiere, daß ich keine Nebenwirkungen erfahren habe. Für den Fall, daß ich die von mir bestellten Medikamente nie zuvor verwendet habe, garantiere ich darüber hinaus, daß ein Arzt bzw. ausgebildeter medischer Fachmann angegeben hat, daß die Verwendung dieses Medikaments keine Kontraindikation für mich darstellt und entspricht meinen persönlichen Bedürfnissen.

8. Sollte einige Komplikationen oder Bedenken, die mit der Anwendung des von mir bestellten Medikaments verwandt sind, oder medische Intervention bedürfen, entstehen, ich garantiere, daß ich sofortigen Kontakt mit einem zertifizierten, praktizierenden Arzt aufnehmen werde, um die notige Hilfe zu kriegen.

9. Ich bestätige, daß ich keine anderen Medikamente/Behandlungen neben der von mir angefragten Medikamente nehmen werde, es sei denn, mein Apotheker oder Arzt die Sicherheit von diesem Vorgehen bestätigt hat. Um dies zu ermöglichen, werde ich meinem Arzt bzw. Apotheker eine vollkommene Liste der von mir angewendeten Medikamente besorgen.

10. Ich bestätige, daß ich meinen Blutdruck mindestens einmal jede 14 Tage werde kontrollieren lassen, und garantiere, daß ich die Anwendung dieses Medikaments sofort einstellen werde, wenn der Blutdruck mir Sorgen macht.

11. Ich bestätige, daß ich rechtsfähig bin, die für diese Bestellung benutzte Kreditkarte bzw. Debitkarte zu benutzen.

12. Ich garantiere, daß ich die oben aufgeführten Fragen nach bestem Wissen beantwortet habe, daß ich alle relevante Information über meine Gesundheit und Anamnese offengelegt habe, und daß ich diese Information auf keinerlei Weise falsch dargestellt habe.